【摘要】 为探讨大子宫阴式子宫切除方法的可行性、安全性及近、远期并发症的发生原因，选择我科2001年4月—2007年4月收治的子宫增大在孕12周～20周间的患者，实施阴式子宫切除术(TVH)；结果，347例手术346例经阴道进行，2例膀胱发生损伤，术中修复；1例阴道残端出血致腹腔内积血，行腹腔镜下缝扎，电凝止血成功。1例直肠损伤，术中修复。2例阴道残段愈合不良，经保守治疗痊愈。手术时间：40～150min，平均76min，术中出血量平均200mL(50～600 mL)，子宫腺肌症手术时间、术中出血量均高于子宫肌瘤患者。说明大子宫阴式切除相对安全，但手术难度相应增加，注意对手术近期、远期并发症的防治，对有盆腔手术史难以确定黏连情况，可先行腹腔镜检查。如黏连严重不宜勉强行阴式手术。对于子宫腺肌症慎重选用阴式手术。
【关键词】 阴式切除术；子宫；腹腔镜
阴式子宫切除术(TVH)是一种传统的手术方法，传统的TVH将子宫大小定为＜12孕周，而大于如孕12周的子宫，附件有包块、有盆腔手术史、无阴道分娩史者均为TVH的禁忌症。近10年来，随着手术方式的改进，特制专科器械的应用，手术技巧的提高及临床经验的积累，大子宫(＞12孕周)的TVH不再视为TVH的禁忌症。我院自2001年4月—2007年4月6年间共行大子宫阴式切除术347例，现对病例的临床资料回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2001年4月—2007年4月间行大子宫阴式子宫切除术347例，子宫大小为孕12～20周，患者年龄42～65岁(48～2.56岁)，产次0～5次，347例中子宫肌瘤198例，子宫腺肌症149例；本组中有腹部手术史116例，其中有绝育史82例，剖宫产史32例，附件切除2例；子宫肌瘤合并有卵巢囊肿5例；盆腔有黏连史11例。
1.2 手术方法
1.2.1 采用腰硬联合麻醉，取头低臀高截石位。常规打开膀胱宫颈间隙、膀胱反折，直肠反折腹膜入盆腔。两把阴道拉钩插入，保护膀胱、直肠，并暴露术野。先行处理两侧宫颈主韧带、子宫骶骨韧带、子宫动静脉。对宫体较大向上处理困难者，可逐渐缩小宫体，先将前壁或后壁肌瘤剔除或将子宫剖成两半行碎解术，充分缩小子宫体积后，将一侧宫体向另侧牵拉，暴露输卵管峡部、子宫圆韧带、卵巢固有韧带。用卵巢固有韧带拉钩自子宫后壁绕向前方，向下钩拉输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫圆韧带(如需切除附件者钳夹骨盆漏斗韧带，残端用7号丝线双重缝扎)，钳夹切断，双重缝扎，取出子宫。自两侧角部将阴道残端与膀胱一起缝合，中间打结，盆腔内放置引流管自阴道引出体外。术后阴道内放置碘伏纱布24h，留置导尿24h。
对有盆腔手术史、术前妇检不排除盆腔黏连者，可先在腹腔镜下将黏连分解，处理双侧附件后再改为阴式手术，这样可降低手术难度，缩短手术时间，减少并发症发生。
1.2.2 对卵巢囊肿的处理
如有盆腔黏连可在腹腔镜下分解黏连同时处理卵巢囊肿，也可经阴道在子宫切除后行卵巢囊肿剥出或切除术。
1.3 分析指标
观察患者的手术时间、术中出血量及术后并发症的发生情况。
1.4 统计学方法
采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术时间
本组病例手术时间最短40～150min，平均76min。术中出血：最少量50～600mL，平均(200±28)mL；子宫腺肌症经阴道切除手术时间长、出血量均较多于子宫肌瘤组(P＜0.05)，而子宫大小差异无统计学意义；术后病率(指术后48h后，测体温2次或2次以上≥38℃者)，共42例，发病率12.1％。表1 子宫肌瘤、子宫腺肌症患者阴式子宫切除术结果比较(略)